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실손보험을 청구했는데
“보상 불가”라는 문자를 받아본 적 있으신가요?
대부분은 보험사가 까다로워서가 아니라,
청구 전 꼭 알아야 할 기본 조건을 놓쳤기 때문입니다.
이번 글에서는 실제로 가장 많이 발생하는
실손보험 청구 거절 사유 TOP 5를 정리해 드리겠습니다.
1️⃣ 보장 제외 항목인데 청구한 경우 (가장 많음)
실손보험은 모든 병원비를 다 보장하지 않습니다.
대표적인 보장 제외 항목
- 건강검진 비용
- 예방접종
- 미용 목적 시술
- 단순 피로 회복 주사
- 영양제 주사
👉 치료 목적이 아니라면
실손보험 보상 대상이 아닐 가능성이 매우 큽니다.
2️⃣ 비급여 특약이 없는 경우
특히 4세대 실손보험 가입자라면 꼭 확인해야 합니다.
이런 경우 거절 가능
- 도수치료
- 비급여 주사
- 체외충격파
- 일부 MRI·CT
👉 비급여 치료라도
비급여 특약에 가입되어 있지 않으면 보상 불가입니다.
3️⃣ 자기부담금보다 청구 금액이 적은 경우
실손보험에는 자기부담금이 있습니다.
예시
- 치료비 3만 원
- 자기부담금 2만 원
→ 실제 보상 금액: 0원
👉 이런 경우 형식상 청구는 가능해도 실제 지급은 거절됩니다.
4️⃣ 치료 목적이 명확하지 않은 경우
보험사는 치료 목적을 가장 중요하게 봅니다.
거절이 잦은 사례
- 단순 통증 완화 목적 도수치료
- 예방·관리 목적 시술
- 의학적 필요성 기록이 없는 치료
👉 진료기록에
“치료 목적”이 명확히 남아 있어야 보장 가능합니다.
5️⃣ 청구 기한을 넘긴 경우
실손보험은 무제한 청구가 아닙니다.
청구 가능 기간
- 진료일 기준 3년 이내
👉 기간이 지나면
아무리 정상 치료여도 보상 불가입니다.
실손보험 청구 거절을 피하는 3가지 핵심 팁
✔ 급여·비급여 구분 먼저 확인
✔ 비급여 특약 가입 여부 체크
✔ 자기부담금 계산 후 청구
이 3가지만 지켜도
거절될 확률을 크게 줄일 수 있습니다.
거절됐다고 끝은 아닙니다
청구가 거절됐더라도
무조건 포기할 필요는 없습니다.
- 추가 서류 제출
- 진단서 보완
- 보험사 이의 제기
로 지급되는 경우도 많습니다.
정리하며
실손보험 청구 거절의 대부분은
몰라서 생기는 문제입니다.
“내 치료가 급여인지, 비급여인지”
“특약에 가입되어 있는지”
이 두 가지만 확인해도
보험금 못 받을 일은 거의 없습니다.