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실손보험(실비보험)을 가입했는데도
“이건 왜 안 나오지?”, “이건 얼마까지 보장되지?”
헷갈린 적 한 번쯤 있으시죠.
그 이유 대부분은 급여와 비급여의 차이를 정확히 모르기 때문입니다.
이번 글에서는 실손보험에서 말하는 급여·비급여의 정확한 의미와 보장 차이를 쉽게 정리해 드리겠습니다.
1. 실손보험에서 말하는 ‘급여’란?
급여는 국민건강보험이 적용되는 의료 항목을 말합니다.
즉, 병원비 일부를 건강보험공단이 먼저 부담해 주는 진료입니다.
급여 진료 특징
- 건강보험 적용
- 병원비 부담이 상대적으로 적음
- 실손보험 청구 시 보장률이 높음
대표적인 급여 항목
- 외래 진료비
- 입원 진료비
- 기본 검사비
- 일부 주사 및 처치
- 일반적인 약 처방
👉 급여 항목은 실손보험에서 가장 안정적으로 보장되는 영역입니다.
2. 실손보험에서 말하는 ‘비급여’란?
비급여는 건강보험이 적용되지 않는 항목입니다.
즉, 병원비를 환자가 전액 부담해야 하는 진료입니다.
비급여 진료 특징
- 건강보험 미적용
- 병원별 금액 차이 큼
- 실손보험 보장 조건이 까다로움
대표적인 비급여 항목
- 도수치료
- 비급여 주사
- MRI·CT 일부 항목
- 체외충격파
- 일부 한방 치료
👉 비급여는 실손보험 분쟁이 가장 많이 발생하는 영역입니다.
3. 급여 vs 비급여 실손보험 보장 차이 한눈에 정리
| 구분 | 급여 | 비급여 |
| 건강보험적용 | O | X |
| 본인 부담금 | 적음 | 많음 |
| 실손보험 보장률 | 높음 | 낮거나 제한 |
| 자기부담금 | 상대적으로 적음 | 상대적으로 큼 |
| 청구 분쟁 | 적음 | 많음 |
※ 특히 4세대 실손보험에서는 비급여 보장이 크게 축소되었습니다.
4. 실손보험 자기부담금 차이도 중요합니다
실손보험은 급여·비급여에 따라 자기부담금 비율이 다릅니다.
일반적인 기준 (4세대 기준)
- 급여: 약 20%
- 비급여: 약 30%
예를 들어,
- 급여 치료비 10만 원 → 약 8만 원 보장
- 비급여 치료비 10만 원 → 약 7만 원 보장
👉 같은 금액이라도 비급여가 실제로 돌려받는 돈은 더 적습니다.
5. 실손보험 청구 전 꼭 확인해야 할 포인트
실손보험 청구 전에 아래를 꼭 확인하세요.
✔ 치료 항목이 급여인지 비급여인지
→ 병원 영수증에 표기됨
✔ 비급여 특약 가입 여부
→ 4세대 실손은 특약 미가입 시 보장 불가
✔ 자기부담금 제외 후 금액
→ 소액 청구는 오히려 손해일 수 있음
✔ 반복 청구 여부
→ 비급여 반복 청구 시 보험료 인상 가능
6. 급여·비급여를 알면 실손보험이 쉬워집니다
실손보험은 복잡해 보이지만 핵심은 딱 하나입니다.
“건강보험이 적용되면 급여, 안 되면 비급여”
이 기준만 알아도
- 청구 가능 여부
- 예상 환급 금액
- 불필요한 분쟁
을 미리 피할 수 있습니다.