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실손보험을 청구했는데
생각보다 돌려받는 금액이 적어서 당황한 적 있으신가요?
그 이유는 대부분 자기부담금 계산 방식을 모르기 때문입니다.
이번 글에서는 실손보험 자기부담금 계산법을 예시로 아주 쉽게 설명해 드리겠습니다.
1. 실손보험 자기부담금이란?
자기부담금은
실손보험에서 본인이 반드시 부담해야 하는 금액입니다.
병원비 전액을 돌려주는 보험이 아니라
일정 금액은 본인이 내고
나머지만 보험사가 보장합니다.
2. 급여·비급여 자기부담금 비율 차이
실손보험은 급여와 비급여에 따라 비율이 다릅니다.
(4세대 실손보험 기준)
- 급여: 20%
- 비급여: 30%
※ 세대·상품에 따라 다를 수 있음
3. 실손보험 자기부담금 계산 공식
✔ 기본 계산식
자기부담금 = 병원비 × 자기부담금 비율 보험금 = 병원비 − 자기부담금
4. 계산 예시로 쉽게 이해하기
📌 예시 ① 급여 치료
- 병원비: 100,000원
- 자기부담금 20% → 20,000원
- 👉 보험금: 80,000원
📌 예시 ② 비급여 치료
- 병원비: 100,000원
- 자기부담금 30% → 30,000원
- 👉 보험금: 70,000원
📌 예시 ③ 소액 통원 치료
- 병원비: 30,000원
- 자기부담금: 20,000원
- 👉 보험금: 10,000원
👉 이런 경우 청구 안 하는 게 나을 수도 있습니다.
5. 최소 자기부담금 기준도 확인하세요
실손보험에는
비율 외에 ‘최소 자기부담금’이 정해져 있는 경우가 많습니다.
대표적인 기준
- 통원 치료: 최소 1~2만 원
- 입원 치료: 일정 금액 또는 비율 적용
👉 비율로 계산한 금액보다
최소 자기부담금이 더 크면 그 금액이 적용됩니다.
6. 자기부담금 때문에 청구가 거절되는 경우
아래 경우에는 형식상 청구는 가능하지만 지급은 0원이 될 수 있습니다.
- 병원비 < 자기부담금
- 비급여 소액 반복 청구
- 특약 미가입 비급여 치료
7. 자기부담금 계산 후 청구하는 게 정답입니다
실손보험은 무조건 청구하는 보험이 아닙니다.
병원비
→ 자기부담금 계산
→ 실제 받을 금액 확인
→ 청구 여부 결정
이 순서만 지켜도 괜히 귀찮게 청구했다가 실망할 일은 없습니다.
정리하면
- 실손보험은 전액 보장 ❌
- 급여·비급여에 따라 비율 다름
- 소액 치료는 자기부담금 먼저 계산
- 4세대 실손은 비급여 특히 주의
👉 자기부담금 계산이 실손보험의 핵심입니다.